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ペタっと貼り付けときます。
性別
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<label for="female"><input type="radio" name="sex" value="female" id="female" />女性</label>
年月日
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<option value="xxx"> ----- </option>
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</select>年
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<option value="5">5</option>
<option value="6">6</option>
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<option value="11">11</option>
<option value="12">12</option>
</select>月
<select name="date">
<option value="xxx"> --- </option>
<option value="1">1</option>
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<option value="10">10</option>
<option value="11">11</option>
<option value="12">12</option>
<option value="13">13</option>
<option value="14">14</option>
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<option value="18">18</option>
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<option value="21">21</option>
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<option value="25">25</option>
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<option value="27">27</option>
<option value="28">28</option>
<option value="29">29</option>
<option value="30">30</option>
<option value="31">31</option>
</select>日
郵便番号
<td>
〒<input type="text" name="zip-1" value="" size="6" maxlength="3" />
- <input type="text" name="zip-2" value="" size="12" maxlength="4">
都道府県
<select name="prefecture">
<option value="xxx"> ----- </option>
<option value="01">北海道</option>
<option value="02">青森県</option>
<option value="03">秋田県</option>
<option value="04">岩手県</option>
<option value="05">山形県</option>
<option value="06">宮城県</option>
<option value="07">福島県</option>
<option value="08">栃木県</option>
<option value="09">群馬県</option>
<option value="10">茨城県</option>
<option value="11">埼玉県</option>
<option value="12">東京都</option>
<option value="13">神奈川県</option>
<option value="14">千葉県</option>
<option value="15">山梨県</option>
<option value="16">長野県</option>
<option value="17">新潟県</option>
<option value="18">富山県</option>
<option value="19">石川県</option>
<option value="20">福井県</option>
<option value="21">静岡県</option>
<option value="22">愛知県</option>
<option value="23">岐阜県</option>
<option value="24">三重県</option>
<option value="25">滋賀県</option>
<option value="26">奈良県</option>
<option value="27">和歌山県</option>
<option value="28">京都府</option>
<option value="29">大阪府</option>
<option value="30">兵庫県</option>
<option value="31">岡山県</option>
<option value="32">広島県</option>
<option value="33">鳥取県</option>
<option value="34">島根県</option>
<option value="35">山口県</option>
<option value="36">徳島県</option>
<option value="37">香川県</option>
<option value="38">愛媛県</option>
<option value="39">高知県</option>
<option value="40">福岡県</option>
<option value="41">佐賀県</option>
<option value="42">長崎県</option>
<option value="43">熊本県</option>
<option value="44">大分県</option>
<option value="45">宮崎県</option>
<option value="46">鹿児島県</option>
<option value="47">沖縄県</option>
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